从以结算服务为主向医疗风险管控转变

中国人寿健康保险事业部高级经理 史小军

2012年，国家城乡居民大病保险制度施行。中国人寿印发了《关于积极开展城乡居民大病保险业务的指导意见》及其配套实施方案。目前，公司已在全国31个分公司开展业务，承办200多个大病保险项目，三年来，累计为400多万人次支付赔款。大病患者实际报销比例在基本医保基础上提高了10多个百分点。覆盖人数、业务规模均居行业领先地位。

山东省分公司针对各项目开设单独账户，严格费用分摊，实行独立核算。建立保费收入上划机制，遵循“收支两条线”原则，严格按照账户类型及用途划拨和使用资金，确保资金安全。成立健康险专业部门，并针对各类结算服务及医疗风险控制特点，配备专职服务人员，尤其是医学背景人员。

中国人寿自主开发独立的大病保险信息系统，该系统已与130多个基本医保、医院等外部系统对接，运行稳定。系统为参保群众提供异地服务，免去患者报销重复跑路之苦。

通过“事前+事中+事后”审核、“本地+异地”核查、“系统+人工”核查，强化与医保机构合作，打造医疗风险管控体系。

在费用管控方面，通过合署办公、驻院代表、信息系统监控、加强异地核查等方式介入医疗过程，遏制虚假就医和大处方，使百姓看病钱用在刀刃上，真正发挥医保基金的放大效用。

随着这项业务的深入开展，保险公司发挥的医疗风险管控作用将不断增大，出纳型的、单纯事后审核型的模式将越来越少，事中管控型的模式将增多，保险公司单纯制约患者违规的方式将逐步发展为一同管控医疗机构不合理医疗行为。同时，实施病前预防、疾病干预、慢病管理等健康管理措施，可能成为普遍模式。