朱铭来：管理式医疗的核心是医疗服务与保险的一体化经营

□本报记者 张爽/整理报道

什么是管理式医疗？从英文原文（Managed care）来理解，是要把保险和医疗服务有效的衔接到一起，形成一体化经营的模式。

美国管理式医疗的设计初衷，与目前中国社保部门推广的医疗支付方式改革有些类似。过去我们的医疗体系是按照服务收费，医疗机构提供多少服务，保险支付方就要照单全收，没有相应的费用控制机制和合理的定价机制。

南开大学金融学院教授朱铭来

由于美国长期以来没有社会医疗保险覆盖劳动力人口，所以在上世纪70年代，商业保险逐步探索采用管理式医疗模式来改进经营绩效，包括限制医疗服务者的选择和守门人制度；倡导包含健康管理的综合性保险服务；对医疗服务的总额预算；特别强调医疗服务者与保险人财务风险共担机制。

近年来我国社保部门一直致力于控费机制建设，但是医院往往采取博弈的态度，矛盾比较突出，究其原因，因为双方不是利益共同体。

其实，最初美国也面临着和中国现在同样的境况。最早的管理式医疗模式，就是我们熟悉的“健康维护组织”（HMO），大家往往只关注HMO的按人头付费的控费机制，却忽视了其最大的组织特征是由医疗机构和医生发起建立的保险机构，我个人认为更准确的可称其为医疗财务管理中心。最初，HMO是与传统商业保险公司竞争的组织，因为传统商业保险健康险经营亏损严重，没有形成对医疗服务的控费机制。HMO在这方面优势明显。后来经过几十年的发展，HMO跟保险公司越来越融合到一起，HMO也逐渐从非营利性机构向商业保险化的运作方式发展。所以，HMO从本质上来说，即是一种保险计划，更重要的是一种“医”和“保”的一体化财务管理模式，核心要义是让医疗和保险双方的利益保持一致，损失共担，利润共享。

美国员工福利研究院数据显示，1988年美国团体健康保险市场上传统按服务支付的保险产品占比高达73%，但是2015年已经不足1%，HMO、PPO、POS等管理式医疗保险计划占比超过75%。值得关注的是，自2006年以来市场上出现了一种新产品，高免赔额健康计划附带储蓄（high-deductible health plan with saving option，HDHP/SO），目前市场占比已经达到25%。

此类产品类似我们近期的百万医疗险产品附加税收优惠政策。我认为，百万医疗险在中国是值得深度研究的一个产品，监管部门目前多关注在续保条款的合理性，强调消费者保护，这是必要的。但这只是一个方面，更核心的问题是此项险种如何长期可持续经营，保险公司跟医疗机构之间一定要有一个更加密切的合作模式，医疗机构要有权利参与到产品开发的前端，但同时也要承担产品经营亏损的风险。这需要配套的政策跟进，要敢于创新，突破目前财务制度的一些瓶颈，真正形成保险与医疗服务的一体化经营。