耿俊强：医疗保健是一个全球性的难题

□本报记者 张爽/整理报道

医疗赔付率是保险业发展中非常重要的一件事情，从国际上来看，如欧洲和美国，不论是国家财政为主的医疗保险，还是像美国这样的基础保障和发达的商业健康保险共存，都遵循一个法律规定：所收保费的80％-85％要总额预付给提供服务的医疗机构，其中德国医疗保险模式还要求整个过程医保总额里的12％-15％用于全科医生领导的基础诊疗服务。这样就能从立法层面推进保险公司和医疗机构的一体化运营。而医疗保险公司的基础和发展，在医疗，而不是单一的保险。

慈信（北京）医疗投资有限公司董事长耿俊强

前不久的文件征求意见稿提到借款保险公司的健康管理费用要占到净保费的20%。这其实来源于德国医疗保险模式，要求医疗保险中的12%－15%要用于全科医生的基础诊疗服务，这也是根据WHO的预防保健模型（1：8）结论在实际运营中的执行。

在上世纪60年代，美国的基本保障主要针对三类人展开，第一类是65岁以上的老年人，2017年美国财政对于这部分人群的基本保障花费了大约近5000亿美金。第二类是残障人士和无收入阶层的医疗保障。第三类是退伍军人的保障。这三类人加在一起，大概覆盖了美国一亿人口，剩下的两亿人口由商业医疗保险和企业医疗福利管理覆盖，其中企业是主要的运作主体，占比大约在90%以上。

大家不要认为医疗保障问题只在中国才有，其实这是一个世界性的难题。刚才说60年代美国对三类人提供基本保障，到1973年，美国各州的基本医保支出增长了480％，政府负担太重了，不得不推出了HMO(Health Maintenance Organization)以及后期对应的一系列法案如健康管理促进法等，成为美国现今医疗体系的法理基础。HMO,以及后来的PPO（特约医疗组织）,POS（指定服务计划）,包括现在的PHS，PCIC体系等，这些模式都是一个不断联合、衍进的过程。

1972年的诺贝尔经济学奖得主ARROW提出了卫生经济学的三个基本特点：患者缺乏探寻品质的能力，医生主导需求；卫生领域政府干预程度较高；信息影响需求。

WHO对医疗服务有三个评价标准，一是医疗的便利性，及时的、高效的医疗服务，帮助患者第一时间解决医疗难题。二是性价比，参与服务的各方都能持续负担得起。三是信任和品质安全、有效、公正的医疗服务搭建起信任的医患新关系。

中国医疗服务经过多年的改革，在2011年出现一个重磅的文件，就是关于建立全科医生制度，强调它是因为全科之于医疗体系建设和保险行业都非常重要。五年之后，2016年中央深改工作会议通过家庭医生签约服务文件，8月份提出健康中国策略，美国1972年到1976年、1978年左右也推出了我们类似的法案，很相似，所以说我国的医疗和保险行业也在发生着变化。