中信保诚人寿:理赔直付与医保同步

随着居民保险意识的提升,商业医疗保险的投保率正在以惊人速度增长。然而,绝大多数商业医保采用的事后报销式理赔流程,一定程度上影响了患者的体验。

目前,中国商业健康保险仍停留在“买单式理赔”的阶段,即参加商业健康保险的被保险人,在指定的医疗服务机构就医后需要先行付款,后续再向保险公司申请理赔。理赔时,被保险人不仅需要提供基本的身份证明文件,还要出具医院盖章的病历、费用清单、化验单、收据等纸质理赔资料。商业保险公司在受理后,需要通过扫描、上传、录入等繁琐手段将纸质资料转化为电子化文档,再经过审核、复核、放款等一系列流程,整个理赔周期长达3到30天不等。因此,商业保险理赔难、手续繁、理赔慢,始终为社会大众所诟病。

2014年起国家先后发布了《关于加快发展现代保险服务业的若干意见》和《关于加快发展商业健康保险的若干意见》。意见中首次明确保险业是现代的重要产业,鼓励保险行业积极运用网络、云技术、大数据、移动互联网等新技术促进保险业销售渠道和服务模式创新,特别是为患者提供即时结算服务,简化理赔手续,支持医院和保险企业信息共享,健康保险信息系统与基本医疗保险信息系统、医疗结构信息系统进行必要的信息共享。

可见,无论是从业务还是国家政策层面,如果可以创新性地将医院、保险公司的信息联结在一起,实现保险公司与医院信息系统的无缝对接,被保险人的住院信息可以及时传输至保险公司理赔系统,后台实时理算,就可以成功突破传统流程中滞后赔付的桎梏,为客户提供直付(即时支付)的快速服务体验。


中信保诚人寿(原名信诚人寿)理赔直付新闻发布会现场。

服务创新背景:

1. 监管机构鼓励保险行业积极运用网络、云技术、大数据、移动互联网等新技术促进保险业销售渠道和服务模式创新。

2. 理赔手续的便捷高效成为客户评价保险公司理赔服务的重要因素。

3. 繁琐的“买单式理赔”模式无法满足客户对医疗费用结算的需求,未能真正发挥保险保障的真正作用。

4. 直付式理赔平台技术渐趋成熟,可有效突破传统“买单式理赔”桎梏。


中信保诚人寿副总经理李海接受当地媒体采访。

服务主要特色:

1. 应用IT互联科技,无缝链接医院信息系统和商业保险公司系统,医疗理赔数据实时传递互通,线上快速完成理赔审定核算,实时结算医疗款项,实现一站式医疗费用理赔报销,成功打破买单式的传统理赔模式。

2. 与社保报销流程相似,客户出院结算时,系统通过数据交互即时核算抵扣保险理赔金,客户仅需支付剩余的医疗费用即可出院,后续更无需整理病历票据等资料递交理赔申请,切实体验到“免申请、免资料、免奔波、免等待”的商业保险理赔服务。

3. 投保了中信保诚人寿医疗费用补偿型险种的个人客户,只要入住公司指定的理赔直付医院,且保险事故符合保险合同给付约定,即可享受理赔直付服务,无需另行提交服务申请。

4. 理赔直付有效减轻客户就医支付压力,安心就诊治疗,医护及保险服务体验得到不断提高。此外,理赔直付也有利于促进医院服务水平和供给能力的不断提升,节省保险公司理赔服务成本,提高理赔效率和服务质量。

从2017年开始,中信保诚人寿开始在湖北进行新模式试点,与当地知名医院合作,实现信息联结,达成保险公司与医院信息系统的无缝对接。在客户入院之初,系统通过身份证自动识别客户身份,如判定为中信保诚人寿的客户,客户仅需填写授权书,医院每天将客户的就诊信息传输给保险公司。

与社保报销流程相似,客户出院结算时,系统通过数据交互,实时结算医疗费用和理赔款项,客户仅需支付剩余的医疗费用即可出院,后续更无需整理病历票据等资料递交理赔申请,切实体验到“免申请、免资料、免奔波、免等待”的商业保险理赔服务。

投保了中信保诚人寿医疗费用补偿型险种的个人客户,只要入住公司指定的理赔直付医院,且保险事故符合保险合同给付约定,即可享受理赔直付服务,无需另行提交服务申请。

理赔直付可以说是一项三方共赢的创新举措。对客户而言,在方便快捷的同时,能够减轻就医支付压力,一定程度上缓解了因大额医疗费造成的经济困扰;对医院而言,可以有效节约医疗资源,有效提升了医疗机构的服务体验,优化医疗机构服务供给能力;对保险公司而言,理赔直付不仅降低了理赔成本,更提高了理赔服务质量和客户满意度,进一步巩固了中信保诚人寿 “用心聆听客户声音,竭尽全力为客户服务”的良好品牌形象;吸引了更多的忠实客户;提高了公司在市场上的竞争力等无形方面收益。

除了方便快捷的特点以外,中信保诚人寿理赔直付还极其重视客户隐私保障。客户办理入院时需签署理赔直付授权书,同意后其就诊信息才允许传输至保险公司系统,数据传输合法合规。同时该系统设有用户授权机制,不同等级的操作人员可查看不同等级信息,确保流程安全。系统对接采用金融级别网络安全接口和通道,使用专线/VPN专网保证的网络隔离,确保网络数据安全。系统整体使用了数据加密、IP控制、数据备份等技术,确保数据的安全不泄露。

典型案例:

居住在武汉市的黄女士,2017年12月12日因为胃十二指肠炎在武汉市中心医院住院治疗,入院登记时,她告知医院自己是中信保诚人寿客户,并授权医院将其就诊信息实时发送至中信保诚人寿。系统实时交互验证数据,快速确认完成了身份信息核对登记。2017年12月15日,黄女士康复出院,治疗总计花费2,452.26元。在办理出院结算手续时,医院系统实时将医疗费用数据传输至中信保诚人寿理赔系统,自动核定核算出具理赔结论,本次事故赔付1,911.50元,直接抵扣医疗费用,黄女士本次住院仅需支付个人自费费用540.76元即可。

更让黄女士意想不到的是,商保理赔直付完全无需自己先垫付、后理赔,也省去了复印病历、递交理赔申请、等待理赔款的奔波繁琐,由保险公司和医院系统对接实时结算、现场理赔的模式让她更为省心、舒心。

——“不用出钱垫付,也不用来回跑路,跟医保结算一样,也就是挂个号的功夫,理赔直付实在太方便了”。在窗口结完账后,黄女士满脸高兴地说。

(为保护客户隐私,以上案例客户使用化名)

专家荐语:

王国军 北京大学中国保险与社会保障研究中心研究员,对外经济贸易大学教授、博士生导师,Winrock International中美博士项目成员。主讲课程有保险经济学、保险法学、保险精算学,兼任清华大学、中央财经大学金融保险理财规划师培训课程主讲教授。

健康险的理赔一直是一个难题,过于严格审核必然导致理赔难、理赔慢、理赔烦的问题,而过于宽松的审核,小病大治、医患合谋、李代桃僵等保险欺诈问题则防不胜防。如何化解这个矛盾?中信保诚的“理赔直付与医保同步”创新项目利用与医院的信息联网,在一定程度上化解了健康保险理赔中的这一两难问题。

“理赔直付与医保同步”创新项目应用IT互联科技,无缝链接医院信息系统和商业保险公司系统,实现了医疗理赔数据实时传递互通,线上快速完成理赔审定核算,实时结算医疗款项,打破买单式的传统理赔模式,采用一站式医疗费用理赔报销方式,既提高了效率,也防范了风险。“理赔直付与医保同步”无疑代表着未来健康险理赔的发展方向。AD