孙洁：加强信息化建设，降低就医成本

关于构建灵活且精准的医疗救助制度的提案

全国政协委员 孙洁

一、我国医疗救助制度现状及其存在的问题

医疗救助是我国反贫困及社会保障的核心内容之一，主要是国家和社会其他主体针对那些因为获取社会医疗资源能力有限导致相对或绝对贫困且没有经济能力看病就医的群众实施专项的帮扶救助。一般情况下医疗救助在各级政府民政部门的牵头主导下，积极依靠社会个人的广泛参与，通过医疗机构提供医疗诊疗服务对贫困群众中的患病者实施诊疗以达到恢复个人健康、使得其个人具备基本生活能力的帮扶救治行为。它对于调整资源配置，实现社会公平、维护社会稳定具有不可替代的作用。

目前医疗救助制度作为兜底贫困百姓健康的民生安全网，创制以来共历经10余年发展，在救助管理、对象认定、补偿标准等各方面有了较快发展，但是根据精准扶贫工作实际调研发现，在医疗救助政策实施过程中还是显得较为“呆板”，还无法达到贫困群众期望的健康保障要求。基于精准扶贫工作要求以及现行医疗救助政策微观实施效果，现行医疗救助制度主要存在以下几个方面的问题：

第一，医疗救助基金支付范围受基本医疗合规费用限制。贫困群众患病本应在政府医疗救助后达到因病无虞的生活状态，然而对医疗救助基金的支付范围作出极大的限制在很大程度上削弱了医疗救助政策本应发挥的救助效果。在具体政策实践操作过程中，对于贫困百姓医疗费用的审核报销依照基本医疗目录来执行，简而言之就是对基本医疗、大病保险报销后剩余合规的基本医疗目录内发生的医疗费用进行补助，对目录外的药品及诊疗费用只能由贫困百姓自身负担。且随着我国医疗水平快速发展，贫困百姓看病就医过程中不可避免的使用基本医保目录外非合规药品的几率逐步增大，这部分费用负担很难得到公平高效的解决。

第二，医疗救助信息化程度不高。目前涉及医疗救助对象费用结算涉及医疗救助系统、基本医保系统、商业保险系统、医疗机构费用结算系统，但四个系统分属民政、、人社、保险公司、卫生四个部门，且互相缺乏有效对接，困难群众在看病就医尚未真正实现“一站式”结算，导致越困难的群众在就医结算时越需要面临医疗费用垫付的难题。这一点加剧了困难群众看病就医的负担，往往需要事前准备好一大笔医疗钱。在此情况下很多老百姓可能仍然选择生病后在家扛。

第三，社会力量参与医疗救助渠道不畅通。目前，我国社会慈善力量发展趋势越来越快，可以有效弥补困难群众看病就医事前、事中、事后医疗救助尚未覆盖的方面，有物质的也有具体劳务帮助的。但是一个贯通供需双方达到信息无误相互对称的衔接平台目前还尚未开发，很多情况下有的困难群众得到的医疗救助和慈善帮扶叠加重合了，但更多的情况是绝大多数需要慈善社会力量帮扶的困难百姓没有得到最佳的帮扶。

第四，救助方式较为单一。我国医疗救助中大多数地区除了资助困难群众参合参保以外，门诊慢性病及住院救助都属于事后疾病费用救助，然而在偏远地区因为地理环境的因素，贫困医疗救助对象多半生活在山区、草原等高海拔地区，离城镇医疗资源较远，看病就医需要面临一定的交通费、生活费等情况，因此即使事后医疗救助能够对其医疗费用进行足额报销，就医前为获取医疗资源所前期支付的费用就把一部分看病困难群众挡在医疗救助政策外。

第五，救助水平精准化、个性化程度滞后。由于我国目前对于医疗救助资金投入缺乏明确且富有强制力的法律规定，导致各地各级政府在实施医疗救助政策过程中采取量入为出的保守办法。但是疾病医疗问题因人而异、因家庭不同负担也不同、地区不同保障方式和水平也有差距，仅仅根据医疗费用门槛线、人群类别划分等办法实施大框架下的医疗救助远远达不到医疗救助公平性的要求。

二、完善构建我国灵活且精准的医疗救助制度的具体设计

完善构建灵活且精准的医疗救助制度不仅可以提高我国人力资源利用率，而且也是顺利完成精准扶贫、脱贫工作的基石。为此提出以下建议：

1、突破合规医疗费用限制，切实减轻就医负担。从合规医疗费用范围看，目前绝大多数重点困难群众看病就医不存在无力负担的情况。然而医疗救治药品及诊疗服务的飞速发展导致目前越来越多的患者自付项目产生，即便在控制医疗费用增长过程中，势必有一些自付项目是无法避免的，这对于重点困难群众住院是亟待解决的关键问题，也是医疗救助工作区别与基本医疗保险，发挥社会兜底功能的要点。因此，为保障当前精准健康扶贫工作发挥其应有之意，要按照经济发展情况，建立与医疗费用增长联动的医疗救助基金，适当突破合规医疗费用的限制，给予不同贫困患病个体不同方案的医疗救助，将更有助于困难群众得到基本的医疗服务水平，减少因病返贫、致贫的几率。

2、加强信息化建设，降低就医成本。困难群众原本就是获取社会资源较为贫乏的社会群体，其看病就医需求不仅仅应该得到合理满足，更应注重其精准性、时效性。就目前来看我国各地区不同程度的存在医疗资源分布不均匀的特点，尤其是西部地区生活区域广阔，贫困人口居住地分散，为提高他们看病就医的可及性、便利性、准确性，加强信息化建设，促使贫困患病人群信息全方位、多层次快速流动无疑是很好的选择。要抓紧基本医保、大病保险、医疗救助、医院费用结算四方系统进行对接，以医疗机构费用结算系统为服务核心，在困难群众看病就医后在医疗机构结算窗口真正实现一站式救助。

3、加强信息核对调查，链接社会精准帮扶。长期以来，家庭收入难核查、救助对象难以精准认定，医疗救助的供给方和医疗救助的需求方双方信息不对称等，一直是困扰医疗救助规范管理的重点问题，也是社会慈善力量对其进行帮扶所需要弄清楚的重点问题。因此医疗救助工作应以此为契机，在开展医疗救助费用补偿业务时对申请人家庭经济信息进行准确核对，严格救助对象认定，确保医疗救助资金的使用精准，发挥其兜底作用。同时，在申请人愿意的情况下以家庭经济收入核对情况为一定依据，提供给有意愿提供社会帮扶的个人、企业或基金会等慈善力量，更好解决贫困群众看病就医事前成本及事后恢复所需费用。

4、探索推行医疗救助体检，加强疾病预防。多数地区的群众因病致贫、因病返贫是可以提前通过预防来阻止的，很多贫困群众从小病扛大病倒的过程中没有足够的意识去进行定期的体检预防。因此，在开展医疗救助的时候，要多做关口前移的事情，也就是说，要将有了疾病之后的“医疗救助”，变成没有疾病之前的“预防医疗救助”。可以开展医疗救助受助群体的免费体检，这样一来既能及早发现问题，小病的时候就治愈了，也就不会发生贫困群众因为没有钱体检而拖成大病了。同时，在贫困群众体检也就是接触医疗服务资源时，政府可以同医疗机构签订合约，由医生给贫困群众普及健康知识。贫困地区群众的健康生活知识是匮乏的，之所以成为疾病的“青睐者”，就是因为在生活中的方式方法还很“原始”和“传统”，由于存在不健康的生活方式，也就容易成为疾病依附的载体了。

5、提高基金统筹层级，防范基金风险。建议国家财政部门能够出台相关规定要求医疗救助资金实行较高行政区域统筹。通过省级统筹或者国家统筹增强基金抗风险能力和可持续发展，也为未来“一站式”异地就医、异地医疗救助做好铺垫工作。