董雨星：消费型的医疗保险要创造好的就医环境

中国人民健康保险公司健康管理部副总经理 董雨星

首先公布一个数字，跟平安的同志有差异，平安的同志跟公立医院合作很少，目前人保跟医院有直接的业务合作，医院数量是535家，而且全是公立医院。很多的模式，上午宋总在主旨演讲的时候提到，讲医疗机构、医疗产业的合作，有三个背景跟大家共享。我在人保健康筹备到现在已经11年的时间，其实，健康险经营的压力比较大，有很多机构都是亏损的状态。对于人保健康来说，我们主营健康保障的业务是赚钱的，这需要很多的专业知识和背景的支持。刚开始的时候，我们也聚焦与商业的业务扩展，我们的卖方是欧洲最大的商业保险公司，他们也是用高端的客户，我们也是往这个方向走。但是，我们发现这方面有很多的问题，发现我们很难控制医院，为什么目前做健康险重疾定额报销很多，因为对保险公司来说，根本不 需要关注后续医疗报销的问题，保险公司只需要拿到疾病的诊断，你看病花了多少钱跟保险公司没有关系。我们从06年转变模式，主要跟政府合作，医保的资助方是在政府，我们通过帮助政府管理医保基金，我们可以代表政府，我们代表政府了以后医院和医生才会听。我们有500多加公立医院的合作，为什么选择和公立医院合作，跟平安李总的介绍有差异，我们是一家国有企业，我们跟公立医院谈的时候，我们的社会责任，我们的管理体系有很多天然的话题，目前我们跟公立医院合作，主要是在四五个方面合作。第一个，我们重点开展联合产品的开发，比如说，我们开发了专属癌症的保险，我们和医院一起开发这个产品，我们拿着全国各地最好的肿瘤医院合作，我们在每个省市选择最好的，我们在北京和北京总部医院，在天津和天津总部医院，到现在一共有21家最好的肿瘤医院加入我们的计划，在这个计划中，我们给客户提供筛查，非常高保额的癌症的保费，医疗机构跟保险公司做承诺，客户需要就诊，安排专家手术的时候，医院通知我们，我们还跟踪癌症患者的康复。我们心血管病也和一系列顶级的医疗机构制定标准，从我们来说，治疗的内容和治疗的保障一定要比医保要优势，才能吸引医院自愿的加入，我们是跟他一起拓展客户。

第二，医院主要是开展便民就医的服务，提升参保客户就医，消费型的医疗保险一定要创造一个好的就医环境，让参保的客户有不同的体验，大家才愿意使用我们的产品。上午我业介绍了一卡通的体系，我们主要是这样做，第一，我们在重点医院建立参保的服务中心，或者是参保室，目前我们已经在50多加医院设立了参保室，为参保者服务。同时，我们进行数据对接。我们还有一些专门的管家跟医生的团队给患者提供服务。

第三，医院愿意做，但是一直做得不好，也就是院前院后的服务，我们要有一定的机制让医院愿意加入，我们和大医院的专家有主动性，我们按照人头、效果进行支付，让他愿意跟我们一起做好这方面的工作。从参保的角度如果客户不需要最好，我们一定要加强服务，而不是简单的跟政府一样不让老百姓出院，如果是这样医生是没有积极性的。

第四，专注健康大数据，我们和医院的科室专家开展研究。从我们的经验，大家都在谈怎么控制医疗的费用，这个逻辑有的时候是比较复杂的，我们加强疾病的筛查，有的时候筛查多了，参保的赔付率会参加，以前没有发现的病被筛查出来，我们就要赔钱。通过我们的经验以及我们的国际合作伙伴的经验，他们有专门的环节可以做到控费，这块我们也和医保，因为我们还和中国最大的医保托管方，政府也有意愿往前推进。我们是和医院合作，我们跟各种各样的健康管理机构，目前大概有几百家的健康管理机构跟我们合作，从体检、从眼科到疾病检测、慢性病等各种各样的机构非常多，跟我们开展各种各样的合作，我们也和药店、健康筛查机构开展各种各样的活动，我们主体的目标是，我们对健康管理有三个方向的认识，一是我们希望把健康服务管理的内涵增加到产品中，让客户更愿意购买我们的产品，增加我们的吸引力。二是通过对接我们的客户，对接医院和医生，控制医疗的风险，减少疾病的发生，让客户少去医院，或者是去了医院，能够在第一时间得到治疗。在中国有一个数字，老百姓得了病，因为这个病到医院大概3一5次，我们希望客户在最及时的时间得到最适当的治疗，某种程度上也会减少我们的支出。三是围绕着健康医疗大数据，我们健康管理公司的贡献已经超过了1亿。这是我们目前的情况，我想跟大家分享的就是这么多，谢谢！