引入TPA服务于政策性健康险

由《中国保险报》主办的中国第八届保险业管理信息化高峰论坛于3月20日在北京举行。本届论坛的主题是“技术创新助推保险业变革再腾飞”。东软集团金融事业部商业保险业务首席咨询官王晖做主旨演讲。

以下是演讲实录：

王晖：今天和大家分享的题目是“行至健康，咸看云起”，主要想和大家分享近一阶段东软在健康保障服务领域的一些研究和实践。

大病保险作为政策性健康险，是中国医疗改革的重要组成部分，它推出的重要目的在于深化国内当前的医疗改革，提高人民医疗保障水平，降低个人的医疗负担费用。2012年8月，卫生部、财政部、保监会等6部委联合推出《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，对于商业保险公司参与整个政策性健康险有了很好的保障作用，商业保险公司也深度参与到医疗保障体系建设中来。

通过我们的实施经验，感觉有几个比较大的难点。比如数据标准化的问题。事实上，医疗数据和社保数据都没有标准化的结构，包括药品目录和诊疗目录目前都没有国家统一的标准，这造成了数据转换标准化方面存在很多问题。参保人的基数如果按照2014年6月全覆盖的基数，不含城镇职工光城乡居民是10亿以上（2012年查到的数字是10.14亿），如果在这样的参保规模的情况下，要把医疗审核都纳入进来，可想而知，采集医疗数据的数据量有多大。如果要实时监控和审核，如果由一家保险公司来承保，这种信息量对保险公司信息系统建设是一个巨大的冲击。

根据我们和保险公司合作的经验，在大健康概念下，我们对商业保险公司参与这项工作给出建议：一是根据公司业务发展战略和实际情况制定切实可行的发展计划；二是根据公司业务系统的实际情况定制化，第一步要把业务交易系统引进来；三是如何审核审定对于医疗费用的控制；四是引入健康管理的概念，把业务领域向健康管理、健康保障的产业进一步延伸。

关于健康险服务生态体系。结合我们在北美的一些合作伙伴健康险运营的经验谈一下中国在健康保障领域的未来方向。我们认为政策性健康险商业化运营成功的关键要素有四个方向：风险管控、客户感受、成本运营、数据采集。提到数据采集方向时有一个问题，其实它是分地区统筹的，统筹时的筹资标准相对于保险的定价体系是很不完善的，这就有一个信息不对称的问题。因为这个地区是没有历史赔付数据，保险精算师很难精算。如果经过一定时间把这样的大数据积累起来的时候，对于厘算费率、对于筹资会非常有好处。

结合我们北美合作伙伴DST公司运营经验，我们认为引入TPA（为保险机构开展的医疗保险计划提供咨询管理服务的第三方中介机构）服务是解决未来中国政策性健康险生态体系的非常好的模式。

在10亿级的客户规模下，要能够实时监控医疗数据，传统的IT构建方向是不能满足业务需要的，我们目前研发的项目会采用云服务的模式构建对于医疗健康险的服务平台。

在政策性健康险云解决方案中，建议的模型是采用混合云解决方案模型，在业务交易环节，我们还是倾向于保险公司以私有云的模式来解决。对于医疗审核、数据交换和健康管理的部分，东软会把云服务的模式提供相应的TPA服务。