学生、幼儿平安保险被简称为“学平险”，费率低且承保手续简便，是商业保险中最具有公益色彩的保险产品。然而，这样一个本应该成为学生、幼儿安全屏障的险种却始终受到各方质疑，是非不断。
由于一些保险机构采取不正当的手段，变相垄断学平险业务或进行强制投保，扰乱了保险市场的正常秩序。为保护广大学生的合法权益，维护正常的保险市场秩序，保监会分别于2000年8月14日和2003年8月12日发布了第20号和第53号公告。依据公告，学生及学生家长有权自主选择是否购买学平险，任何单位和个人均无权强制学生购买学平险。
然而，这两份公告的出台并没有完全解决学平险存在的问题。由学校统一代办学平险的现象仍然时有发生。因此导致的保险公司和学生之间的纠纷也屡见不鲜。那么，学平险理赔究竟要注意哪些问题，投保学平险应该注意哪些问题，我们精选了相关案例和律师评案，希望能为读者提供启示。
缴了4年保费却是无效保险？
■ 本报特约作者 刘洋 发自上海
2004年8月，宋某考入佳木斯大学。入学经体检后，佳木斯大学代替某保险公司一次性收取了宋某四年的保险费共计300元，并交给宋某由佳木斯大学盖章的“学生平安保险凭证”。
该凭证注明被保险人为宋某，时间为2004年8月28日，疾病死亡保险金额为两万、住院医疗费保险金额为3万元。凭证背面印有“保险须知”。其中第三条规定，“被保险人在本合同生效之日起90日后因疾病住院治疗，本公司在保险金额范围内按比例给付医疗保险金，疾病必须住院治疗。”另外，凭证背面还印有“理赔需知”，注明“定点医院设在佳木斯市中心医院、佳大一附院、佳大二附院。转院和外地医院就医必须经保险公司同意”。
在整个交钱和拿到保险凭证的过程中，学校和保险公司都没有向宋某提出任何询问，没有给付宋某经中国保险监督管理委员会备案的学生平安保险的保险条款。学校和保险公司也没有向宋某说明凭证背面的条款。宋某当时身体一切健康，宋及其父母也没有注意该凭证背面条款。
2004年11月29日，中国人民解放军第211医院确诊宋某患有纵隔肿瘤，同日，宋某住院经手术治疗。其间，宋某的父母要求保险公司予以理赔，保险公司以宋某所患纵隔肿瘤不属于保险责任为由拒收宋某父母的理赔申请，不作出书面的理赔决定。宋某的父母以为宋某的病得不到保险公司的赔付，此后一度放弃了理赔。
因为宋某的父母无法承担高昂的住院医疗费用，2004年12月18日宋某出院，按医嘱治疗。就近在医院旁边租房进行门诊放、化疗治疗。因病情加重，宋某分别于2005年4月4日至22日、2005年8月29日、2005年12月辗转于中国人民解放军第211医院、中国医学科学院肿瘤医院、黑龙江省医院住院治疗和遵医嘱治疗。2006年6月1日宋某去世。
宋某的父母承受老来丧子之痛后，又多次向保险公司提出理赔申请，保险公司拒绝赔付，理由是，尽管收了四年保费，但是，宋某第一年生病后，第二年的合同就无效。其后，又以宋某生病期间没有完全住院治疗，而且生病期间转院没有获得保险公司同意，不合合同规定为理由，拒绝赔付宋某非住院的门诊治疗费用。
宋某的父母和保险公司双方交涉多次未果后，保险公司以向上级公司汇报为理由，至今仍然没有开出书面理赔文件和方案。
这起学平险理赔案件，主要涉及以下几个问题：
首先，学校代替保险公司为学生提供学平险，能否尽到对相关条款的解说责任。宋某的父亲在接受记者采访时就表示，宋某得病后，其家人对学平险的条款完全不清楚。而且，宋某本人和父母从来都没有看过由保险公司提供的保险合同，只拿到了由学校盖章的凭证。
其二，宋某患病第二年的费用能否获得赔付也是争论焦点所在。学校代保险公司一次性收取四年保费的做法是否合适，保险公司以学平险为每年一保，拒绝宋某父母提出的第二年的医疗费用的理赔申请有没有依据？
其三，宋某及其父母忙于治病，和家庭经济状况制约，在没有经过保险公司同意的情况下，没有住院治疗和转院治疗的费用能否取得赔付，也是双方争论的焦点。
最后，保险公司应该在多长时间内给予理赔，如果双方没有达成理赔数目的统一，保险公司是否有理由拖延理赔时间？
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在购买学平险时一定要注意以下问题：
1、尽量通过保险公司直接购买，避免学校统一投保遗留问题。
2、购买时，根据自身需要选择购买金额，有其他保险保障的孩子可以不购买或选择低金额。
3、注意保险合同的免则条款。其中就医限制、事故原因限制等条款更为重要。直接关系到日后理赔是否顺利。
4、学平险有效期为一年，有续保需要必须及时带好上一年保单去保险公司办理。
究竟我国的法律对宋某的案件会怎么判决？
这里有一个相似的案例可以参考：案件涉及一位因癌症住院的小学生小李。小李与宋某购买了学校代办的学平险，并且都存在在未经过保险公司认可的医院进行治疗的相似行为。
2003年9月1日，浙江省永嘉县西溪乡小学生小李父亲李某为他投保了由学校统一办理的中国某保险股份有限公司温州中心支公司的师生团体人身保险。2004年7月，小李感觉右小腿疼痛，走路困难，经医院诊断为右腓骨上端感染、骨肿瘤，随即住院治疗。9月1日，其父李某再次为升入中学的儿子投保。这份保单的保险费为50元，保险金额11万元，期限为1年。
2004年9月13日，小李转往北京等地治疗，前后共花费10多万元治疗费。2005年1月21日，小李家人向保险公司提出理赔申请，保险公司以保险合同不成立为由予以拒赔。保险公司认为，李某2004年9月投的保单是在不具备投保条件下订立的，因为小李因病住院的情况一直未告知他们公司。为此，小李状告保险公司，要求该公司支付保费8万余元。保险公司也提出反诉，要求法院判令双方2004年签订的那份保险合同无效。
法院在对该案件进行判决中，提出了以下意见：我国目前对中小学生平安险采取的是自愿投保原则，对学生的情况审查采取询问式。此案中保险公司没有采取询问式审查学生的投保情况，而是委托学校办理投保有关事宜，违反了我国保监会发布的有关通知精神，故其要求撤销在2004年与小李订立保险合同的请求不予采纳。
保险公司应依法在保险合同约定的责任限额内承担赔偿责任。同时，小李住院治疗的医疗机构未经保险公司指定或认可，故判决小李2004年度所支付的医疗费由双方各承担一半。遂作出上述判决。
该案件与宋某的案例存在诸多相似之处，例如，保险公司都没有采取询问式审查学生的投保情况，而是委托学校办理投保有关事宜，同样违反了我国保监会发布的有关通知精神。
由此可以基本推定，宋某案例中的保险合同也是成立的。然而，宋某没有在保险公司指定或任何的医疗机构就诊的情况也与小李类似，法院在判决上可能判定宋某也需要承担一定的责任。
北京市中高盛律师事务所保险专业律师李滨认为，学校代替保险公司办理学平险业务，本身就已经违反了保监会的相关条款。另外，由于学校和保险公司没有对合同的条款特别是免责条款履行说明和明确说明的法定义务。学校和保险公司都应该承担一定的责任。而且，保险公司一次性收取四年保险费用的做法，违反了保监会要求学平险一年一签的规定，涉嫌短险长做的违规操作。又以此为理由拒绝赔付第二年的保费是不合理的。
在宋某患病之初，宋某父母提出理赔申请时，保险公司宣称宋某不属于保险责任范围的观点有误导之嫌。导致宋某父母之后在为宋某治疗过程种没有提出理赔申请，医疗费用不够。保险公司应该承担宋某住院治疗和遵医嘱治疗的费用的给付义务。
另外，保险公司对于医疗险的理赔，为了避免道德风险，要求只按照住院的费用为依据予以理赔是可以理解的。但是，本案的特殊性在于，宋某确认患病，保险公司不需要承担任何道德风险，而且宋某家庭经济情况不具备支持宋某继续住院治疗的能力。在被保险人已经确诊罹患符合住院治疗的疾病的情况下，在采用非住院治疗的方式可以最大限度地减少非必要医疗费支出的情况下，在对此项理赔并不违反医疗保险合同的价值取向和合同目的的情况下，保险公司仍然坚持只按照住院费用予以理赔，是不合理的。
《保险法》第二十六条明确规定：保险人自收到赔偿或者给付保险金的请求和有关证明、资料之日起60日内，对其赔偿或者给付保险金的数额不能确定的，应当根据已有证明和资料可以确定的最低数额先予支付。及时作出理赔决定是保险公司的法定义务。本案中，宋某死后，保险公司长时间不作出任何的理赔决定，其受益人有理由怀疑保险公司涉嫌拖延时间，来迫使受益人接受其违规后的减少理赔的诉求。
江苏嘉文律师事务所的律师则指出，宋某未在保险公司指定医院住院，宋某本人和父母确实存在一定的责任。但是，宋某的行为是在保险公司未尽向投保人解说保险相关条款的前提下进行的，保险公司应该承担宋某行为所造成后果的主要责任。
另外，本案中宋某父母在举证时候可能有一定的困难，宋某父母和保险公司之间的交涉情况多为口头协定，没有书面证据予以支持。但是，总体来说，保险公司应该在本案中承担主要责任。
【小贴士】
学平险理赔注意事项
“学平险”又称《学生幼儿平安保险》，承保对象是在校学生（包括大学生）以及所有未成年人。“学平险”对于处在好动年龄、容易发生磕碰意外的幼儿和在校学生来说，是一种非常实用的险种。
理赔时，应注意如下事项：
1、一旦孩子发生意外或因病住院，家长应立即通知保险公司或由学校代为报案。
2、医疗保险须在县级以上医院或保险公司指定或认可的医院就诊。索赔时须提供保险单原件、病历、诊断书、医疗费用收据、户籍证明或身份证明复印件和学校证明等，保险公司在理赔时要看原始凭证。
3、“学平险”同社保自费药和自费项目规定一样，凡列在社保自费药、自费项目名单上的内容都不予保障。
4、因为保单有90天的观察期，所以，首次投保“学平险”的孩子只有在保单生效满90天之后，保险公司才会对住院医疗的费用进行赔偿。
